In antwoord op uw schrijven…

Samenvatting

De tweedeling stoornisgerichte en functionele therapie is een ‘hot topic’, zeker in revalidatiekringen, waar uiteraard de belemmeringen waarvoor een patiënt in het dagelijks leven komt te staan, de inhoud en duur van het revalidatietraject bepalen. In de ideale situatie zouden we in een relatief korte tijdsspanne exact weten welke functionele taalhandelingen problemen opleveren, hoe dat komt en wat je eraan kunt doen. Er zou een scala van tests zijn, genormeerd naar leeftijd en opleidingsniveau, waarin taalhandelingen in het dagelijks leven natuurgetrouw worden nagebootst met verschillende moeilijkheidsgraden: het lezen van krantenberichten, het begrijpen van snel uitgesproken mededelingen, het snel reageren op een gestelde vraag, het vertellen van een verhaal, waarbij de patiënt herhaaldelijk onderbroken wordt. De gevonden stoornissen zouden de anamnestische klachten van patiënt en partner feilloos reflecteren en richting geven aan het linguïstische en neuropsychologische vervolgonderzoek: heeft de patiënt die een krantenbericht niet goed kan interpreteren en een gestelde vraag met een samengestelde zin niet begrijpt een semantische stoornis - begrijpt hij de inhoudswoorden niet?- heeft hij een alexie en een stoornis in het auditieve korte geheugen – is er wellicht een grammaticale stoornis? Is zijn taalbegrip sterk afhankelijk van de functionele setting of maakt de context niet veel uit? Voor iedere combinatie functionele stoornis + vastgestelde onderliggende oorza(a)k(en) zou een therapie beschikbaar zijn, waarvan de effectiviteit was aangetoond in relatie tot de alledaagse taalhandelingen, waarbij de patiënt onmiddellijk het gevoel zou hebben dat de essentie van zijn probleem werd aangepakt. Maar helaas…vanwege ‘het gebrek aan’, vooral aan testmateriaal waarmee het functionele taalgebruik onderzocht kan worden, en aan effectief gebleken therapiemethoden met een duidelijke relatie naar alledaagse taalhandelingen (dit kunnen zowel cognitief linguïstische als direct functionele methoden zijn), gelden voorlopig nog een aantal vragen: Sluit stoornisgerichte cognitief linguïstische therapie wel aan bij de in principe functionele doelstelling van afasietherapie? (zie Faber-Feiken en Jonkers) Heeft het zin om in dit stadium van onderzoek naar de effectiviteit van afasietherapie niet of slecht geevalueerde functionele therapiemethoden toe te passen? (zie Witte) Is de staat van de andere cognitieve functies dan de taal, bijvoorbeeld de ‘leerbaarheid’ cruciaal voor het welslagen van afasietherapie? (zie Eling). Binnen de afasietherapie in Nederland zijn er twee belangrijke stromingen: stoornisgerichte en functionele therapie. Het aangrijpingspunt bij stoornisgerichte therapie is de onderliggende stoornis die het communicatiedefect veroorzaakt: een patiënt noemt een ‘vliegtuig’ een ‘letro’. Dergelijke parafasieën ontstaan vanwege een semantische en een fonologische stoornis, ‘letro’ is een semantische parafasie ‘metro’ met een fonologische fout. De patiënt krijgt semantische en fonologische oefeningen, zoals woordassociatie, beoordeling van semantisch goede en foute zinnen, en klemtoonoefeningen, nazeggen en hardop lezen van woorden met een steeds complexere fonologische structuur. Bij een functionele benadering wordt de patiënt geleerd zijn stoornis te hanteren in een communicatieve context; hij (‘algemeen’ bedoeld) wordt bijvoorbeeld getraind in het maken van omschrijvingen om in een kwartetspel de goede kaart te vragen wanneer het produceren van een specifiek woord niet lukt. Een stoornisgerichte therapie is gebaseerd op kennis van modulaire functies en hun samenspel bij de taalverwerking en taalproductie. Vooraf aan de therapie gaat een testprocedure, waarbij de lokalisatie van de stoornis(sen) in taalmodellen wordt vastgesteld. De therapie is er op gericht de (toegang tot de) aangetaste functies zoveel mogelijk te herstellen. Zo kan bijvoorbeeld de foneemselectie gefaciliteerd worden door de suprasegmentale aspecten van het woord, zoals klemtoon, te versterken. Observaties van afatische patiënten bij taaltaken kunnen de theorievorming betreffende de taalverwerking beïnvloeden, vervolgens wordt de diagnostische procedure verfijnd, hetgeen een directe invloed heeft op de therapie. Een goed voorbeeld hiervan is het agrammatisme, op basis van verfijnde diagnostiek kan men kiezen voor het trainen van syntactisch correcte zinnen met bijvoorbeeld het Werkwoordprogramma (Bastiaanse e.a. 1996) of de Visuele Cue methode (van de Sandt-Koenderman 1986) of juist voor het gebruiken van agrammatische constructies om snelheid in de communicatie te waarborgen. (Schlenck e.a. 1995; Ruiter 2003).